体外反搏治疗难治性心绞痛的现状

1体外反搏治疗难治性心绞痛

增强型体外反搏(EnhancedexternalCounterpulsationeeCP)是一种非侵入性的体外辅助循环装置，与主要的体外反博装置一样现在的装置是在人体下肢、臀部和/或手臂上包裹特制的气囊套，以心电图r为触发信号，严格与心脏舒张期同步，气囊的充气顺序从远到近，在心脏舒张期对人体施加外压，将血液驱回主动脉，增加心肌的注入压力和血液供给，达到改善心肌缺血的目的。体外反搏疗法自20世纪50年代提出以来，经心血管专家50年来临床实践，1995年经食品和药品管理局(FDA)批准应用于稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛，1998年美国匹兹堡大学成立首个国际EECP患者注册中心(IEPR)，系统开展EECP基础和临床研究，目前在该中心注册的病例已超过10000人。2000年，美国政府医疗保健财政管理局(HCFA)批准EECP的治疗费用可以在Medicare(美国居民65岁以上获得政府援助的医疗保险)结算。2002年ACC/AHA正式将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，治疗冠心病心绞痛的疗效和安全性得到国际公认。

中难治性心绞痛经最大限度药物治疗无效，不适合血管成型术或多次冠状病毒血管成型术后仍有明显严重的心绞痛症状。由于医学方法的进步，人类因心肌梗塞、心脏猝死等kaiyun全站网页版登陆的病死率下降，这部分患者越来越多，美国每年约有250000—75期患者被诊断为顽固性心绞痛。目前治疗方法多种多样，包括强化型体外反弹、非常规药物治疗、药物性血管再生、经皮激光血运重建术、脊髓刺激、心脏冲击波治疗、经皮心肌冷冻法等。

2体外反搏治疗冠心病病的机制

所有气囊在心脏收缩期同时排气减轻左心室负荷，降低血管阻力，减少心室工作，静脉回流增加时心室工作加倍，增加心脏输出量。总之，体外反搏治疗增加静脉回流，增加心脏前负荷，增加心脏输出，降低全身血管阻力。

2.2体外反弹改善内皮功能，增加血流速度和切断应力血流不断清洗血管，降低动脉粥样硬化的概率。切应力的增加能促进血管内皮细胞合成分泌，表现出有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质。强化型体外反射疗法可减少收缩血管肽类物质的生成，增加血管舒张性肽类物质的生成。与此同时，血管内皮细胞被拉长，其长轴与流场方向的变化与切应力的大小和持续时间有关。这种形态结构的变化可能是其功能变化的基础。近年来，高胆固醇猪动物模型完成的慢性体外反射实验，体外反射对冠心病患者内皮功能的影响，进一步证明了上述对血管内皮的保护效果，体外反射波治疗可以增加循环内皮祖细胞，Barsheshet等研究证明，冠心病患者接受EECP治疗后，循环CD34+/KDR+EPCS水平和EPCS级-集落刺激因子(cololony-formingunit、CFU)显着增加，对照组没有明显的变化。循环内皮祖细胞的增加有利于慢性心血管kaiyun全站网页版登陆血管内皮功能和结构的修复[18]。长期性EECP治疗抑制高血脂诱导的冠状病毒内膜增生和负血管重塑，延缓病毒粥样硬化的发展，其机制与提高病毒脉动血流剪切应力降低MAPK家庭活性水平的异常提高，抑制NF，目前学者认为，血管内皮功能是心血管危险因素和动脉粥样硬化的桥梁，体外反弹是运动量少的心绞痛患者的好选择。

2.3、心脑血管kaiyun全站网页版登陆的发生、发展与机体炎症有关，难治性心绞痛患者可表现为机体内炎症介质和附着分子的表现比正常人高。CaseyDP等体外反弹疗法对冠状病人中难治性心绞痛炎症和粘附因子的随机对照研究表明，增强型体外反弹对心绞痛患者具有提高循环系统整体和局部血流应切力，使循环中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和核细胞趋化蛋-1(MCP-1)水平分别降低29%和20%，而TNF-α、MCP-1是冠状病人事件的预测因子，证实体外反弹对难治性心绞痛具有抗炎作用。

2.4体外反射可促进冠状动脉侧支循环形成。EECP显着提高舒张期冠状动脉灌注压力，可直接开通原有血管吻合支撑，建立侧支撑循环[20]EECP引起的高切割应力可直接促进血管内皮细胞生长因子(VEGF)、纤维细胞生长因子(FGF)、血小板生长因子(PDGF)、肝细胞生长因子(HGF)等，HGF的促血管新作用比VEGF强。血管生成和血管新生是一个极其复杂的病理生理过程，这些生长因子和NO可能在这个过程中起着重要的作用。新生血管重建，最终形成具有功能的侧支循环，其起动因素仍是切应力。我国九攻关多中心的研究发现，EECP对侧分支循环的确立具有显着的促进作用。

3体外反搏治疗难治性心绞痛查询医学证据

关于难治性心绞痛的一些非随机和随机试验，得出了一致的阳性临床结果。体外反搏治疗难治性心绞痛的疗效包括最近和长期疗效，减少心绞痛的发作频率，减少硝酸等药物的使用率，增加运动耐力，改善患者精神症状和其他生活质量，延长运动平板ST段的下降时间，改善心肌灌注等。

3.1MUST-EECP(Themlti-centerstudyofenhancernallCounterpulsation关于体外反弹的多中心研究)试验:从1995年开始，首次接受体外反搏治疗稳定型心绞痛的前瞻性、多中心、盲法、机械对照研究，该研究选择了139例稳定型心绞痛患者，患者年龄为35~81岁，其中70%以上接受了皮脉成形术/脉搭桥术(PCICI)、50%的心绞痛患者结果，真正的反击组反击后的运动耐力显着增加，ST段下降1mm所需的时间延长(P3.4对他的小规模临床试验如上述改善血管内皮功能，增加血流速度和切断应力等相关研究。从更深层次的理论层面阐述体外反搏治疗难治性心绞痛的依据。EECP对心肌注射影响的研究，美国、印度尼西亚、中国6家大医院采用运动心肌图像评价EECP研究冠心病疗效，研究结果表明EECP治疗3个疗程后73%(159/217)患者心肌注射图像改善，运动耐力显着提高。据2006年报道，美国6家教育医院的小样本(n=34)的结果EECP治疗1个疗程后心绞痛发作频率减少，水平下降，运动耐力增加，但心肌注入显着改善不明显，可能与疗程相对较短有关。Masuda等对11例心绞痛加重的稳定型心绞痛患者进行EECP治疗，PET-CT显示反搏治疗后静态和药物负荷下心肌缺血段，特别是前壁缺血区注入显着改善，冠脉血流储备和运动耐力显着增加，ST段下降1mmUrano等报道的12例冠心病患者EECP前后99mTc门血池造影结果，发现左心室舒张期收益率(PFR)反弹后显着提高，达到左心室舒张期收益率的时间显着缩短，血中脑钠肽(BNP)和左心室舒张期收益率(LVEDP)反弹后下降，但心率、血压、LVEF、右心室绝对容量没有变化

4.讨论

通过近几十年学者的专心研究和临床实践，体外反击治疗冠心病安全有效，相关症状改善显着。由于强化型体外反弹近10年在国内市场的萎缩，在我国的研究很少，目前认为体外反弹治疗难治性心绞痛的关键与冠心病的治疗相同，通过提高血管血流应切力，增加血流灌注压力，促进血管内皮形态和功能的修复，阻止动脉硬化的发展，其细胞分子和基因水平的研究也在蓬勃发展，但体外反弹治疗难治性心绞痛的基础和临床研究